Анкета для самооценки состояния здоровья

Имя, Фамилия, Отчество

Дата рождения

Номер телефона

Электронная почта

Просьба заполнить данную форму.

Ваш лечащий врач проанализирует информацию и результаты обследования и предоставит вам заключение или назначит консультацию.

Причины обращения к врачу

Просьба указать жалобы

У вас есть хронические заболевания?

Да

Нет

Какие лекарства вы принимаете регулярно?

Какие операции у вас были?

Опишите свои ожидания от визита к врачу

Облегчение боли/лихорадки/одышки/ограничения движений

Комментарии по результатам обследования

Назначение лечения

Оценка курса лечения

Второе мнение по рассматриваемой проблеме

Облегчение обостренного состояния

Учет

Получение лекарств по госпрограмме

Направление в стационар

Пометьте поля, соответствующие вашему самочувствию за последние 30 дней.

Болезни членов семьи

Если вы проходили какие-либо обследования за пределами НПК «Вардананц» в течение последних 30 дней, прикрепите ответы. Сфотографируйте их на телефон и прикрепите как вложение.

info@vardanants.am +374 (11) 59-21-00 +374 (10) 59-21-00 +374 (98) 59-21-00

РА, 0010, г. Ереван, Вардананц 18/1

Пн.-Пт. 08։30 - 20։00 Суб.08։45 - 18։00 Вос. 08։45 - 15։00

РА, 0056, г. Ереван проспект Гая, 10/7

Пн.-Пт. 08։30 - 20։00 Суб. 08։45 - 18։00

Ереван, ул.Кочара 35/1

Пн.- Пт. 08։30 - 20։00 Суб. 08։45 - 18։00 Вос. 08։45 - 15։00

г. Ванадзор, у. Татеракан 2

Пн.-Суб. 08։30 - 18։00