ОПРОСНИК ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ МЕДОСМОТР

Имя, Фамилия, Отчество

Дата рождения

Номер телефона

Электронная почта

Просим Вас заполнить следующий опросник. Ваш врач проанализирует предоставленную Вами информацию и, сопоставив ее в результатами анализов, предоставит свое заключение.

Отметьте, пожалуйста, жалобы, которые замечали у себя в течение последних 30 дней.

АНАМНЕЗ

Регулярно принимаемые лекарства

Употребление алкоголя

Да

Нет

Прием антибиотиков в течение последних 3 месяцев

сколько граммов в неделю

Воздействие неблагоприятных факторов в ходе профессиональной деятельности или в окружающей среде:

Употребление обезболивающих препаратов, антидепрессантов или снотворных в течение последних 3 месяцев

Да

Нет

Инвалидность

Да

Нет

Аллергия

Да

Нет

Перенесенные заболевания/операции

Статус вакцинации

ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ (образ жизни и привычки)

Вы физически активны большую часть дня?

Да

Нет

Ежедневный уровень физической активности:

сидячий образ жизни (≤ 1500 шагов в день)

средний уровень активности (1500-8000 шагов в день, нерегулярные упражнения)

активный образ жизни (≥ 8000 шагов в день, регулярные упражнения, плавание, велосипед)

Сколько часов вы спите в среднем? 6 часов 6-8 часов ≥ 8 часов

6 часов

6-8 часов

≥ 8 часов․

Профилактические медосмотры:

Да

Нет

ПОСЛЕДНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Для женщин: Вы беременны?

Да

Нет

Вы курите?

Да

Нет

Сколько лет?

Сколько сигарет в день?

ОЦЕНКА ТЕКУЩЕГО СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ: отметьте, пожалуйста, жалобы, которые у Вас были.

info@vardanants.am +374 (11) 59-21-00 +374 (10) 59-21-00 +374 (98) 59-21-00

РА, 0010, г. Ереван, Вардананц 18/1

Пн.-Пт. 08։30 - 20։00 Суб.08։45 - 18։00 Вос. 08։45 - 15։00

РА, 0056, г. Ереван проспект Гая, 10/7

Пн.-Пт. 08։30 - 20։00 Суб. 08։45 - 18։00

Ереван, ул.Кочара 35/1

Пн.- Пт. 08։30 - 20։00 Суб. 08։45 - 18։00 Вос. 08։45 - 15։00

г. Ванадзор, у. Татеракан 2

Пн.-Суб. 08։30 - 18։00